Dott. François LECHANOINE

Neurochirurgo specialista in cranio, rachide e pediatria, presso il Maria Cecilia Hospital (Gruppo GVM) di Cotignola, ospedale di alta specialità, accreditato S.S.N.

 

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Stenosi del canale cervicale e mielopatia

La stenosi del canale cervicale è dovuta al restringimento del tratto cervicale del canale spinale, o vertebrale, con conseguente compressione del midollo al suo interno. Questa condizione è a sua volta la causa più frequente di mielopatia cervicale.

La struttura del collo e del canale spinale

La colonna vertebrale, o spina dorsale, è un elemento fondamentale del nostro corpo, poiché ne attraversa la maggior parte. Si tratta di una struttura duttile, in cui il rachide cervicale corrisponde alla zona del collo. Questo è costituito da sette vertebre: fra ciascuna di queste sono presenti i dischi intervertebrali, che permettono alla spina dorsale di muoversi fluidamente. All’interno della colonna vi è il canale spinale, formato anteriormente dal corpo vertebrale, mentre le lamine ne costituiscono l’arco posteriore. Il canale è deputato a proteggere il midollo spinale e i fasci nervosi. Il midollo è a sua volta immerso nel liquido cerebrospinale ed è ulteriormente protetto dai tre strati delle meningi. In corrispondenza di ciascun livello vertebrale, due nervi spinali fuoriescono attraverso i forami di coniugazione, consentendo al Sistema Nervoso Centrale (di cui fa parte anche il cervello) di comunicare e ricevere informazioni da tessuti, muscoli e pelle del corpo. 

Le cause della stenosi del canale cervicale

Come nel caso della stenosi del canale lombare, è soprattutto l’avanzare dell’età a provocare la stenosi cervicale. Con il passare del tempo, infatti, i dischi vertebrali finiscono per disidratarsi (discopatia) e non riescono più ad assolvere la propria funzione di ammortizzatori e la mobilità della colonna cervicale. Ecco perché diminuisce lo spazio a disposizione fra le vertebre, provocando protrusioni dei dischi nel canale vertebrale e qualche volta un disallineamento o addiruttura un vero e proprio movimento anomalo fra le vertebre (spondilolistesi). Contemporaneamente, i legamenti  che formano la colonna vertebrale perdono flessibilità e diventano rigidi e spessi, mentre un nuovo tessuto osseo si sviluppa anormalmente (artrosi).

Tutti questi cambiamenti concorrono a causare un restringimento del canale spinale, che si presenta soprattutto nei soggetti con più di 50 anni d’età. Oltre all’invecchiamento naturale, possono esservi altre cause di stenosi del canale cervicale:

  • ernia del disco cervicale
  • traumi alla colonna vertebrale
  • tumori spinali, che possono comprimere il midollo spinale
  • ossificazione del legamento longitudinale posteriore (più frequente in Giappone)
  • morbo di Paget, che si manifesta con deformità scheletriche
  • malformazioni congenite, in cui il canale spinale risulta già stretto fin dalla nascita

Tra i fattori di rischio di cui tenere conto vi sono i lavori pesanti, con sollevamenti pesanti, gesti ripetuti, le cattive posture della schiena, l’obesità, il diabete mellito e il fumo

Una complicazione seria: la mielopatia cervicale

Proprio la stenosi cervicale è a sua volta causa primaria di mielopatia cervicale, una patologia che coinvolge il primo tratto del midollo spinale. Non è però l’unica possibile origine: la mielopatia può anche essere provocata da spondilosi cervicale, ernia del disco, infiammazioni del midollo o patologie vascolari nella medesima zona. Il suo sviluppo è lento e graduale e non comporta necessariamente un sintomo tipico della stenosi: il dolore al collo. Ma è fondamentale riconoscerne la presenza, anche per evitare una lesione delle cellule nervose del midollo.

Stenosi del canale cervicale e mielopatia: i sintomi e le conseguenze

Non bisogna sottovalutare il fatto che la stenosi cervicale può essere sia sintomatica che asintomatica. Nel primo caso, i sintomi possono essere costantemente presenti e gradualmente sempre più intensi, ma anche presentarsi in modo acuto per poi restare silenti per un certo periodo. I sintomi caratteristici sono: 

  • dolore al collo
  • bruciore o dolore a spalle, arti superiori, arti inferiori, glutei

 

Tipici di una mielopatia cervicale legata alla stenosi sono questi sintomi:

  • formicolio e intorpidimento degli arti
  • debolezza degli arti e delle mani
  • disturbi dell’equilibrio
  • difficoltà nel camminare

Vi sono casi particolarmente seri in cui la stenosi cervicale può influire negativamente sulle funzioni intestinali e urinarie, tanto che il paziente può perdere il controllo dello sfintere anale o vescicale (incontinenza). Può inoltre manifestarsi insieme a tetraplegia, una forma di paralisi che interessa torso e arti.

La diagnosi di stenosi del canale cervicale

Basilare per dare il via a un percorso di diagnosi è l’esame obiettivo da parte del medico, sulla base dei sintomi descritti dal paziente, unito allo studio della sua condizione di salute, della storia familiare e dello stile di vita. Ma essenziale è soprattutto il ruolo della diagnostica per immagini, attraverso questi esami:

  • radiografia della colonna vertebrale per individuare possibili alterazioni delle vertebre
  • risonanza magnetica, per studiare i tessuti della zona coinvolta, valutare la compressione del midollo spinale e dei nervi, e rilevare eventuali ernie
  • TAC, che garantisce immagini estremamente dettagliate al livello osseo dell’area, vedendo i osteofiti (artrosi)

 

Stenosi del canale cervicale: trattamento e intervento

Sulla base di ciascuna soggettiva situazione, il neurochirurgo valuta quale tipo di trattamento sia il più efficace per affrontare la stenosi del canale cervicale. Non è detto che l’intervento chirurgico sia la prima scelta. Se il paziente è in età avanzata, non soffre di patologie gravi e i sintomi non sono invalidanti, è anzi opportuno optare per un trattamento conservativo, mirato a migliorare la qualità di vita, che può tenere sotto controllo anche i sintomi di mielopatia cervicale. Possono quindi essere somministrati farmaci FANS o corticosteroidi, così come sono consigliati esercizi specifici per il potenziamento dei muscoli e la flessibilità del rachide cervicale. Molto utile è anche il riposo funzionale, ovvero l’astenersi da tutti i movimenti che precedono la sensazione dolorosa. 

Se però il trattamento conservativo non riesce nel suo intento o se i sintomi sono invalidanti, il neurochirurgo può consigliare di procedere con un intervento chirurgico. In particolare, l’operazione è indicata se si manifestano sintomi neurologici progressivi negli arti o disturbi dell’equilibrio e della deambulazione. Sono disponibili diverse metodiche d’intervento:

  • laminectomia decompressiva
  • laminoplastica
  • artrodesi vertebrale (fusione spinale)
  • discectomia e artrodesi anteriore
  • foraminotomia

In seguito all’operazione, è bene che il paziente agisca sul proprio stile di vita, soprattutto se fumatore o in sovrappeso. 

Endoscopia ipofisaria transnasale

Adenoma ipofisario: l’intervento

Per affrontare questo tumore benigno dell’ipofisi è spesso necessario prevedere un intervento chirurgico, a meno che non si tratti di un adenoma ipofisario che secerne prolattina oppure ormone della crescita. In tali casi, può essere sufficiente un semplice follow-up oppure una terapia farmacologica, eventualmente accompagnata anche dalla radioterapia.

Dal momento che il benessere del paziente dipende anche dai tempi e dai modi di ripresa, si privilegiano tipologie di intervento meno invasive possibile. Fra queste, la chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale.

La chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale

Questa tecnica mininvasiva consente di raggiungere l’adenoma ipofisario tramite la cavità nasale e lo sfenoide, l’osso dalla caratteristica forma di farfalla che si trova alla base del cranio. Vi vengono inseriti l’endoscopio, che permette di visualizzare l’interno della cavità, e gli strumenti chirurgici che rimuoveranno l’adenoma. Non è dunque necessaria alcuna incisione sul viso o sul cranio per raggiungere l’obiettivo.

Scopo finale dell’operazione è infatti l’asportazione più compiuta possibile dell’adenoma ipofisario senza intaccare la funzionalità dell’ipofisi, ghiandola endocrina essenziale per l’organismo, o danneggiare i nervi ottici. Subito dopo l’intervento, l’adenoma viene analizzato in laboratorio per comprenderne a fondo la natura.

Video esplicativo della chirurgia ipofisaria endoscopica (in francese)

Grazie al Dott. Martin Dupuy, collega neurochirurgo del reparto di neurochirurgia della Clinique de l’Union (Toulouse, France), per aver realizzato e condiviso questo video.

Dopo l’intervento: decorso e complicanze

L’intervento è poco doloroso e l’effetto collaterale primario, ma in ogni caso temporaneo, è la percezione di avere il raffreddore: sensazione di naso chiuso, modesto mal di testa, secrezione dal naso.

In mancanza di complicanze particolari, la degenza è mediamente di 4-5 giorni. In alcuni casi, l’intervento può essere seguito da radioterapia.

Come ogni operazione chirurgica, anche nel caso della chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale possono esservi dei rischi. Fra quelli generali sono compresi infezione, sanguinamento, flebite, embolia polmonare e reazioni allergiche all’anestetico. I rischi specifici per questo intervento sono invece:

  • fistola liquorale, che si forma quando attraverso l’apertura dovuta all’intervento fuoriesce il fluido presente nelle meningi intorno al cervello. È possibile identificarla nei giorni immediatamente successivi: dalle narici sgorga liquido limpido che può essere facilmente scambiato per acqua. In questi casi, di rado si opta per un altro intervento chirurgico e può invece risultare opportuna una puntura lombare. Alla fine dell’operazione, proprio per scongiurare questa eventualità, le meningi vengono accuratamente chiuse, talvolta anche grazie al prelievo di grasso dall’addome o dalla coscia
  • insufficienza ipofisaria: se l’ipofisi non produce più uno o più ormoni, si rende necessaria una terapia farmacologica sostitutiva, che può diventare anche permanente
  • diabete insipido, rara patologia metabolica che si manifesta con un disturbo nella regolazione della sete e nella produzione di urina. Si verifica in caso di danno alla parte posteriore dell’ipofisi e può richiedere una terapia sostitutiva
  • meningite: questa infezione è secondaria a una rottura meningea e in genere viene trattata con antibiotici appositi
  • disturbi visivi: se l’adenoma ipofisario ha compromesso il nervo ottico, la vista potrebbe risentirne
  • epistassi: le mucose si irritano a causa del passaggio degli strumenti chirurgici, dando luogo a un sanguinamento nasale ritardato. È più frequente nei pazienti che soffrono di disturbi emorragici o assumono farmaci che fluidificano il sangue
  • sinusite e infezione delle cavità nasali
  • lesione vascolare, in quanto le principali arterie dirette al cervello sono particolarmente vicine alla zona su cui si interviene

Si tratta di complicanze trattabili, anche se naturalmente impattano sulle tempistiche di degenza. 

Cosa fare dopo l’intervento

In seguito all’intervento si possono riprendere le proprie regolari attività. Dopo 10 giorni, si deve eseguire un lavaggio delle cavità nasali e per tutto il mese successivo bisogna portare avanti alcune piccole precauzioni:

  • non soffiarsi il naso
  • non starnutire a bocca aperta
  • evitare sforzi con la glottide chiusa
  • non mettere la testa sott’acqua 
  • evitare contesti in cui è presente molta polvere

Per monitorare al meglio il decorso post-operatorio, si consiglia un primo controllo dopo 3 mesi o almeno entro i 6 mesi successivi. In alcuni specifici casi, è bene sottoporvisi anche prima. La visita comprende:

  • valutazione del funzionamento dell’ipofisi con il supporto di un endocrinologo
  • risonanza magnetica
  • bilancio oculistico
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