Endoscopia ipofisaria transnasale

Adenoma ipofisario: l’intervento

Per affrontare questo tumore benigno dell’ipofisi è spesso necessario prevedere un intervento chirurgico, a meno che non si tratti di un adenoma ipofisario che secerne prolattina oppure ormone della crescita. In tali casi, può essere sufficiente un semplice follow-up oppure una terapia farmacologica, eventualmente accompagnata anche dalla radioterapia.

Dal momento che il benessere del paziente dipende anche dai tempi e dai modi di ripresa, si privilegiano tipologie di intervento meno invasive possibile. Fra queste, la chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale.

La chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale

Questa tecnica mininvasiva consente di raggiungere l’adenoma ipofisario tramite la cavità nasale e lo sfenoide, l’osso dalla caratteristica forma di farfalla che si trova alla base del cranio. Vi vengono inseriti l’endoscopio, che permette di visualizzare l’interno della cavità, e gli strumenti chirurgici che rimuoveranno l’adenoma. Non è dunque necessaria alcuna incisione sul viso o sul cranio per raggiungere l’obiettivo.

Scopo finale dell’operazione è infatti l’asportazione più compiuta possibile dell’adenoma ipofisario senza intaccare la funzionalità dell’ipofisi, ghiandola endocrina essenziale per l’organismo, o danneggiare i nervi ottici. Subito dopo l’intervento, l’adenoma viene analizzato in laboratorio per comprenderne a fondo la natura.

Video esplicativo della chirurgia ipofisaria endoscopica (in francese)

Grazie al Dott. Martin Dupuy, collega neurochirurgo del reparto di neurochirurgia della Clinique de l’Union (Toulouse, France), per aver realizzato e condiviso questo video.

Dopo l’intervento: decorso e complicanze

L’intervento è poco doloroso e l’effetto collaterale primario, ma in ogni caso temporaneo, è la percezione di avere il raffreddore: sensazione di naso chiuso, modesto mal di testa, secrezione dal naso.

In mancanza di complicanze particolari, la degenza è mediamente di 4-5 giorni. In alcuni casi, l’intervento può essere seguito da radioterapia.

Come ogni operazione chirurgica, anche nel caso della chirurgia endoscopica transnasale transfenoidale possono esservi dei rischi. Fra quelli generali sono compresi infezione, sanguinamento, flebite, embolia polmonare e reazioni allergiche all’anestetico. I rischi specifici per questo intervento sono invece:

  • fistola liquorale, che si forma quando attraverso l’apertura dovuta all’intervento fuoriesce il fluido presente nelle meningi intorno al cervello. È possibile identificarla nei giorni immediatamente successivi: dalle narici sgorga liquido limpido che può essere facilmente scambiato per acqua. In questi casi, di rado si opta per un altro intervento chirurgico e può invece risultare opportuna una puntura lombare. Alla fine dell’operazione, proprio per scongiurare questa eventualità, le meningi vengono accuratamente chiuse, talvolta anche grazie al prelievo di grasso dall’addome o dalla coscia
  • insufficienza ipofisaria: se l’ipofisi non produce più uno o più ormoni, si rende necessaria una terapia farmacologica sostitutiva, che può diventare anche permanente
  • diabete insipido, rara patologia metabolica che si manifesta con un disturbo nella regolazione della sete e nella produzione di urina. Si verifica in caso di danno alla parte posteriore dell’ipofisi e può richiedere una terapia sostitutiva
  • meningite: questa infezione è secondaria a una rottura meningea e in genere viene trattata con antibiotici appositi
  • disturbi visivi: se l’adenoma ipofisario ha compromesso il nervo ottico, la vista potrebbe risentirne
  • epistassi: le mucose si irritano a causa del passaggio degli strumenti chirurgici, dando luogo a un sanguinamento nasale ritardato. È più frequente nei pazienti che soffrono di disturbi emorragici o assumono farmaci che fluidificano il sangue
  • sinusite e infezione delle cavità nasali
  • lesione vascolare, in quanto le principali arterie dirette al cervello sono particolarmente vicine alla zona su cui si interviene

Si tratta di complicanze trattabili, anche se naturalmente impattano sulle tempistiche di degenza. 

Cosa fare dopo l’intervento

In seguito all’intervento si possono riprendere le proprie regolari attività. Dopo 10 giorni, si deve eseguire un lavaggio delle cavità nasali e per tutto il mese successivo bisogna portare avanti alcune piccole precauzioni:

  • non soffiarsi il naso
  • non starnutire a bocca aperta
  • evitare sforzi con la glottide chiusa
  • non mettere la testa sott’acqua 
  • evitare contesti in cui è presente molta polvere

Per monitorare al meglio il decorso post-operatorio, si consiglia un primo controllo dopo 3 mesi o almeno entro i 6 mesi successivi. In alcuni specifici casi, è bene sottoporvisi anche prima. La visita comprende:

  • valutazione del funzionamento dell’ipofisi con il supporto di un endocrinologo
  • risonanza magnetica
  • bilancio oculistico

Dott. François LECHANOINE

Neurochirurgo Senior Consultant, specialista in chirurgia Cerebrale, Vertebrale mini invasiva e pediatrica, presso il Maria Cecilia Hospital di Cotignola, il Piccole Figlie Hospital di Parma e la Domus Nova di Ravenna, ospedali di alta specialità, accreditati S.S.N. e convenzionati con la maggior parte dei circuiti assicurativi internazionali.

Segreteria: aperta da Lunedì al Venerdì dalle 09:30 alle 13:00 e dalle 15:00 alle 18:00

 348 916 3317

Studi: Milano, Roma, Napoli, Caserta, Bari, Mola di Bari, Domegge di Cadore, Ravenna, Castrocaro Terme, Fermo.
 

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Angioma cavernoso

L’angioma cavernoso, o cavernoma, è una lesione costituita da vasi sanguigni di diverse dimensioni, ricolmi di sangue e caratterizzati da pareti sottili. Può trovarsi in varie zone del sistema nervoso: tessuto cerebrale, midollo spinale, meningi (specialmente nello strato della dura madre), tronco encefalico, nervi cranici. 

Quanto e come è diffuso l’angioma cavernoso ?

Questo tipo di malformazione è in realtà piuttosto diffuso: si stima che sia presente in 1 persona su 100/200, tanto che costituisce l’8-15% circa di tutte le anomalie vascolari intracraniche e spinali. Tra i fattori di rischio per la formazione di un angioma cavernoso è da considerare la familiarità: se si è sviluppato in un genitore l’angioma cavernoso familiare (quindi ereditario), i figli hanno il 50% di possibilità di soffrire della medesima condizione. 

Angioma cavernoso: la diagnosi

L’angioma cavernoso non risulta visibile durante l’angiografia e per un motivo ben preciso: il sangue scorre più lentamente all’interno dei vasi. Proprio questa particolare tipologia di circolazione sanguigna è molto probabilmente la ragione per cui i sintomi risultano più lievi rispetto ad altre lesioni. Per giungere a una diagnosi certa, lo strumento ottimale è la risonanza magnetica con e senza contrasto e con sequenze gradient echo. Secondo i dati, la diagnosi avviene già in giovane età:

  • 25-30% delle diagnosi in pazienti di 20 anni o più giovani
  • 60% in pazienti fra i 20 e i 40 anni
  • 10-15% in pazienti con 40 o più anni

I sintomi dell’angioma cavernoso cerebrale

Circa il 30% dei soggetti con angioma cavernoso inizia infatti a percepire sintomi soprattutto nella fascia d’età compresa fra i 20 e i 30 anni. È da sottolineare che in alcuni casi l’angioma può essere del tutto asintomatico. Se così non è, ciò è da mettere in relazione alla sua localizzazione, dal momento che la struttura circostante tende a fare resistenza. Gli stessi deficit neurologici sono da connettere alla zona precisa in cui si trova l’angioma cavernoso. Fra i sintomi più comuni di cavernoma vi sono:

  • cefalea
  • crisi epilettiche
  • debolezza degli arti superiori o inferiori
  • disturbi della vista
  • problemi di equilibrio
  • disturbi della memoria e dell’attenzione

I sintomi possono presentarsi o scomparire, a seconda dei cambiamenti relativi alla malformazione: questa può infatti aumentare o diminuire nelle dimensioni. Anche il sanguinamento e il conseguente assorbimento influiscono sulla sintomatologia. 

Il trattamento dell’angioma cavernoso

Quando si è di fronte a un angioma cavernoso asintomatico, rilevato solo durante esami con altri obiettivi, sarebbe bene tenerlo monitorato con risonanza magnetica almeno una volta all’anno per due anni e in seguito una volta ogni cinque. L’osservazione è necessaria, ma non stringente: questo perché, dato il flusso sanguigno ridotto, il rischio di emorragia non è elevato, come invece accade nel caso dell’aneurisma cerebrale. Al paziente si può poi consigliare l’assunzione di medicinali anti-convulsivi.

Nel caso di angioma cavernoso sintomatico, è necessario valutare se i sintomi non possano essere gestiti con terapia farmacologica, la malformazione si trovi o meno in una zona accessibile e se essa sia la principale causa delle crisi. Una volta esaminate tutte queste possibilità, è possibile optare per un intervento chirurgico di rimozione della lesione

Un caso peculiare: l’angioma cavernoso del tronco cerebrale

Questa tipologia di cavernoma è caratterizzata da una localizzazione molto particolare: si trova infatti in una zona assolutamente essenziale per le funzioni encefaliche. Un’eventuale emorragia potrebbe provocare danni neurologici molto seri e in alcuni casi il decesso. Anche i sintomi sono variabili e si manifestano nel 40% circa dei soggetti durante il primo sanguinamento. Il paziente può sperimentare la classica cefalea, ma anche vomito, vertigini, alterazioni del sensorio. Più raramente, possono presentarsi nevralgia del trigemino, perdita di coscienza e insufficienza cardiorespiratoria. Come le lesioni della medesima natura, un’emorragia da angioma cavernoso del tronco cerebrale può provocare deficit neurologici in base al suo posizionamento, deficit che peraltro tendono a migliorare con il passare del tempo: il 37% dei pazienti recupera completamente le funzionalità. L’intervento chirurgico con escissione completa si può ritenere un mezzo utile soprattutto con l’obiettivo di impedire una seconda emorragia dopo il primo episodio. Si deve intervenire tempestivamente quando la malformazione comprime in modo rilevante le strutture circostanti, eventualità all’origine dell’alterazione della coscienza. In questa situazione, è fondamentale la collaborazione attiva fra neurochirurgo e neurofisiologo, che consente il controllo costante delle funzioni neurologiche durante l’intervento. 

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